理,基金会不承担任何责任。获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料,并同意使用申请人照片、影像等资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。申请人或/并监护人(签名或按手印):年月日申请人基本信息及申请救助理由申请人姓名性别出生年月日民族家庭成员情况姓名年龄与申请人关系身份证号工作或学习单位家庭经济状况户籍性质A.农业B.非农业家庭人口总数主要收入来源家庭年收入人均年收入申请救助理由申请人或其监护人签名:年月日申请人医疗情况简述申请人确诊时间:年月日确诊医院:;确诊病名:;治疗所在医疗机构名称:,治疗效果:;治疗时间:年月日至年月日;治疗期间费用总额:元;个人负担费用金额:元;申请人是否有医疗保险(须如实填写)?如有,具体报销比例是多少?申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料1.身份证明材料:证明申请人与其法定监护人关系的户口簿和身份证复印件。如户口簿无法证实监护关系的,须提供申请人出生医学证明复印件,或户籍地派出所开具的监护关系证明原件及申请人近期照片。孤儿需提供当地民政局或福利院证明原件。2.病情和治疗证明材料:定点医疗机构出具的患儿病情诊断证明、门(急)诊记录、住院首页及病历、出院记录、相关医学影像资料报告单原件(或加盖医院公章)3.家庭经济贫困证明材料:村(居)委会出具的家庭经济贫困证明材料原件。如属城乡低保、军烈属、残疾人家庭的患者,可提供低保证、军烈属证、残疾人证(复印件)或当地民政局证明;家庭成员患有重大疾病的,可提供医院相应病情诊断证明(复印件)等。4.以上证明材料另附,与本申请表一起申报。如需留存请自行复印备份。评审单位意见项目定点医疗机构初审意见(单位公章)联系电话:负责人签名:年月日专家评审意见(项目管理机构公章)联系电话:负责人签名:年月日基金会审核意见(单位公章)联系电话:负责人签名:年月日
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