并监护人(签名或按手印):Р 年月日Р申请人基本信息及申请救助理由Р申请人Р姓名Р性别Р出生年月日Р民族Р家庭Р成员Р情况Р姓名Р年龄Р与申请人关系Р身份证号Р工作或学习单位Р家庭Р经济Р状况Р户籍性质РA.农业 B.非农业Р家庭人口总数Р主要收入Р来源Р家庭年收入Р人均年收入Р申请Р救助Р理由Р 申请人或其监护人签名: Р 年月日Р申请人医疗情况简述Р申请人确诊时间: 年月日Р确诊医院: ;确诊病名: ;Р目前就治医院: ,治疗效果: ;Р治疗花费情况:已花费;Р已治疗及预计治疗时间: 年月日至年月日;Р治疗期间预计总共需要多少费用: ;Р申请人是否有医疗保险(须如实填写)?如有,具体报销比例是多少?Р1.身份证明材料:申请人及其监护人户口簿和身份证复印件。如户口簿无法证实监护关系的,须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件及最新生活照片。Р2.病情证明材料:须提供具备遗传代谢病诊疗能力的三级以上医疗机构或者新生儿筛查中心出具的遗传代谢病诊断报告单和病情诊断证明(原件或复印件)。Р3.家庭经济贫困证明材料:村(居)委会出具的家庭经济状况证明原件。如属城乡低保、军烈属、残疾人家庭的患者需提供低保证、军烈属证、残疾人证(复印件)或当地民政局证明;孤儿需提供当地民政局或福利院证明;家庭成员患有重大疾病的,需提供医院相应病情诊断证明(复印件)等。Р4.以上证明材料另附,与本申请表一起申报。如需留存请自行复印备份。Р申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料Р县级妇幼保健院或项目实施单位Р初审意见Р Р (单位公章) Р联系电话: 负责人签名: Р 年月日Р市/省级妇幼保健院或项目实施单位复审意见Р (单位公章) Р联系电话: 负责人签名: Р 年月日Р省级专家组审核意见Р Р专家组成员签名: Р 年月日Р基金会审核意见Р (单位公章) Р联系电话: 负责人签名: Р 年月日
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