Р申请人或/并监护人(签名或按手印):Р 年月日Р申请人基本信息及申请救助理由Р申请人姓名Р性别Р出生年月日Р民族Р家庭成员Р情况Р姓名Р年龄Р与申请人关系Р身份证号Р工作或学习单位Р家庭经济Р状况Р户籍性质РA.农业 B.非农业Р家庭人口总数Р主要收入Р来源Р家庭年收入Р人均年收入Р申请救助Р理由Р 申请人或其监护人签名: Р 年月日Р申请人医疗情况简述Р申请人确诊时间: 年月日Р确诊医院: ;确诊病名: ; Р治疗所在医疗机构名称: ,治疗效果: ;Р治疗时间: 年月日至年月日;Р治疗期间费用总额: 元;个人负担费用金额: 元;Р申请人是否有医疗保险(须如实填写)?如有,具体报销比例是多少?Р1.身份证明材料:证明申请人与其法定监护人关系的户口簿和身份证复印件。如户口簿无法证实监护关系的,须提供申请人出生医学证明复印件,或户籍地派出所开具的监护关系证明原件及申请人近期照片。孤儿需提供当地民政局或福利院证明原件。Р2.病情和治疗证明材料:定点医疗机构出具的患儿病情诊断证明、门(急)诊记录、住院首页及病历、出院记录、相关医学影像资料报告单原件(或加盖医院公章)Р3.家庭经济贫困证明材料:村(居)委会出具的家庭经济贫困证明材料原件。如属城乡低保、军烈属、残疾人家庭的患者,可提供低保证、军烈属证、残疾人证(复印件)或当地民政局证明;家庭成员患有重大疾病的,可提供医院相应病情诊断证明(复印件)等。Р4.以上证明材料另附,与本申请表一起申报。如需留存请自行复印备份。Р申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料Р评审单位意见Р初审意见Р同意。Р (定点医疗机构盖章) Р联系电话:0839-3222693 负责人签名: Р Р 年月日Р专家评审意见Р (项目管理机构公章) Р联系电话: 负责人签名: Р Р 年月日Р基金会审核意见Р (单位公章) Р联系电话: 负责人签名: Р Р 年月日
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