请年度: 年Р儿童姓名Р性别Р□男□女Р一寸Р免冠照片Р出生日期Р 年月日Р民族Р□汉族□少数民族Р儿童身份证号Р诊断机构Р诊断结果Р家长姓名Р与儿童关系Р联系方式Р(宅电/手机)Р通讯地址Р家庭经济状况Р□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线Р□家庭经济困难Р享受医疗保险情况Р□享受城镇居民基本医疗保险□享受新型农村合作医疗Р□享受医疗救助□享受其他保险Р□无医疗保险Р申请的定点Р康复机构名称Р监护人申请Р 申请人: Р 年月日Р社区(居、村)Р委会意见Р 审核人: Р 公章Р年月日Р项目地区残联Р审批意见Р Р审核人: Р公章Р年月日Р注:1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写,一式三份,一份存入定点康复机构受助儿童档案,一份由项目地区残联留存备查,一份交省残联备案。受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。Р2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。Р贫困智力残疾儿童筛查和康复救助审批表Р( 年度)Р儿童姓名Р性别Р民族Р出生年月Р儿童身份证号Р监护人姓名Р工作单位Р家庭住址Р邮政Р编码Р联系电话Р儿童发育商Р□≤25 □≤26-39 □≤40-54 □≤55-75Р是否伴有其他残疾Р□视力□听力□肢体□言语□精神Р家庭经济状况Р□家庭人均收入低于当地城乡居民Р最低生活保障线Р□农村领取社会救济金Р□家庭经济困难Р户口Р类别Р□农业户Р□非农业户Р享受医疗Р保险情况Р□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗Р□享受医疗救助□享受其他保险Р□无医疗保险Р监护人申请Р申请人:Р年月日Р社区(村)委会意见Р审核人:Р公章Р年月日Р项目地区残联审批意见Р审核人:Р公章Р年月日Р填表说明:Р1.由社区(村)委会组织填写;项目地区残联留存,定点康复机构复印备案。Р2.项目地区残联是指承担项目任务的定点康复机构所在地残联。
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