实性负责。提交的文件、证件、资料应当使用A4纸;3、申请人应当使用蓝黑墨水钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格(企业基本情况,质量管理机构、分支机构情况);4、本表一式三份,所列各项内容填写不下可另附页,设区市局、县(市)局、企业各一份;5、本表可到江西省食品药品监督管理局网站(网址:)“办事指南”栏目下载。申请人应提交的材料、证件1、换证书面申请报告;2、《药品经营许可证(零售)换证申请表》一式三份;3、原《药品经营许可证》正副本、《药品经营质量管理规范认证证书》原件和复印件、《营业执照》复印件;4、企业职工花名册;5、企业组织机构设置、人员任命文件;6、企业法定代表人、负责人、质量管理负责人、质量管理机构负责人的身份证明、职称证书、学历证书,执业药师还应提供执业药师资格证书和注册证书,上述证明和证书的复印件;7、企业位置图,营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明;8、企业质量管理文件目录;9、管理软件及销售凭证管理情况说明;10、申办人对申请材料真实性保证声明。企业基本情况企业名称注册地址经营地址仓库地址企业所在区域○设区市城区○县城○乡、镇○村有关人员姓名学历专业职称是否执业药师注册单位法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人企业类型经营类别邮编联系电话从业人数(个)药学人数(个)中药学人数其他经营场所(m2)办公场所(m2)仓库面积(m2)是否有冷藏设备经营范围仓储设施设备验收养护仪器设备计算机(台)配备总数购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用验收小结及结论验收人员签字组长:成员:验收时间:年月日审批、换发情况所在地食药监局意见审查意见经办人:年月日审核意见负责人:年月日审批意见审批人:年月日(公章)换发许可证情况企业名称法定代表人企业负责人质量负责人质量管理机构负责人注册地址经营方式仓库地址经营范围许可证编号流水号有效期自:年月日至:年月日发证日期
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