疼痛科诊疗知情同意书姓名?性别?年龄?岁科室?门诊(住院)号诊断:拟施治疗:□臂丛神经阻滞;□肩关节松解;□关节腔内注射;□局部注射;□神经阻滞;□星状神经节阻滞;□硬膜外(骶管)阻滞;□其它:医师针对患者病情,告知了目前可行的治疗方案,?且已说明各治疗方案的利弊。?患(家属)选择上述治疗方法,且同意承担相应风险。医师做好治疗前准备及防范措施,严格按规范操作,仍可能出现一些意外情况及并发症,特告知患者:治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质,以及是否存在感染性疾病、出血倾向等情况如实告知医师,配合作相应的检查及准备,制定防范措施。患者对药物过敏或高敏反应,迷走神经反射,晕针,晕血,或局麻药中毒等情况,导致休克,哮喘、窒息,呼吸、心跳骤停,心律失常,脏器功能损害等,采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。治疗过程中可能诱发、加重已有(或潜在未知)疾病,导致重要脏器功能衰竭等情况。穿刺可能损伤血管、神经、脊髓、胸膜、脏器等,造成血肿,气胸,神经功能障碍等情况,必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。局部注射镇痛复合液或神经阻滞后,可能引起暂时性的头昏、胸闷、恶心、相应部位的麻木、乏力等,需要卧床休息,家属陪护,防止摔倒、肢体扭伤等意外伤害。肩关节松解可能引起关节脱位、骨折,可能需要手术治疗。治疗中可能因穿刺困难,出现异常情况,或患者不能耐受等情况,需终止治疗。有创治疗后可能发生感染,需应用药物积极防治,术后保持局部清洁、干燥。治疗后需按医嘱方法进行功能锻炼或休养,并及时反馈异常情况。治疗效果可能不理想,有残余症状,或病情反复,需进一步治疗或调整诊治方案。其它难以预料及防范的意外情况,如心脑血管栓塞,恶性高热,惊厥等。其它:医师签名:时间:201年月日时上述情况已明知,同意进行上述治疗。患者本人签名:患者家属签名:(关系):时间:201?年?月?日?时
全文预览
