…………急诊证明、意外伤害证明应夹处…………………………………Р姓名Р学号Р学院Р医保卡号Р班级Р联系方式Р 大学生医疗保险门诊报销审核登记表Р门诊类型Р发票张数Р发票总金额Р个人自理金额Р医保可报销Р项目总金额Р比例Р报销金额(元)Р校Р内Р低保/特困Р100%Р非低保/特困Р80%Р校Р外Р普通门诊Р70%Р急诊Р70%Р意外伤害Р90%Р合计Р审核日期: 年月日审核编号: 号Р------------------------------------------------分------------------------------隔---------------------------------线-----------------------------------------------Р注意事项:Р1、学生只需要填写个人信息内容、发票张数、发票总金额,其他内容由大学生医保办审核人填写。Р2、学生本人所需填写项目内容,要求用黑色签字笔填写,字迹要清楚,内容要正确。Р3、“学院”和“班级”一栏请填简称,“医保卡号”一栏只需填写医保卡号前10位。Р4、费用计算时请以每张发票的实际大写金额为准来进行总额的累加,计算后报销金额保留两位小数。Р5、门诊发票请用回行针按门诊类别顺序依次夹于审核表左上侧相应位置,校内门诊放于发票最上面,其次是校外普通门诊和急诊发票,意外伤害发票放于最下面。Р6、相关证明材料夹于审核表左下侧相应位置,请不要用胶水粘贴。Р7、“个人自理”指医保范围外和医保范围材料超上限的部分,即不属于医保报销范围的部分。Р8、挂号费、诊疗费和诊察费不予报销,请勿计算在门诊医疗费内。Р9、不符合南京市大学生城镇居民基本医疗保险规定支付范围的医疗费用不予报销。Р10、不符合《南京信息工程大学大学生参加城镇居民基本医疗保险实施方案》规定的医疗费用不予报销。Р审核备注:
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