检查,上级医师查看时不够仔细,病程记录过于简单,无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单,整理病历上交病案室前又不回顾自查,治疗方案调整不及时,与患者沟通不到位导致患者不愿出院,双向转诊落实不到位等。Р根本原因是人为的因素:基本知识,奖惩,责任心,培训,监督,医患沟通。РS阶段:选择流程改进的方案Р加强《病历书写基本规范》,并组织全体医护人员培训学习。上级医师加强对该类患者查房及诊疗方案的制定与调整,医疗文书书写完毕后首先应自己认真检查是否有漏填、空项、页码未填等,上级医师在医嘱单、病程记录上签字前都要认真检查下级医师书写是否合理、合格,医疗文书的书写是否及时、填写是否规范。病历质控医生及质控护士应定期对医疗文书进行全面检查,对存在问题及时通报整改。РP阶段:计划阶段Р7、8月份:检查现住院超30天患者的病历,记录、整理、总结主要存在的问题;分析其中的原因:需明确规范参照《病历书写基本规范》、《九江县人民医院住院超过30天的患者管理与评价制度》,组织全体医护人员培训学习;Р9月份:收集整理分析新数据,总结改进效果。РD阶段:实施阶段Р按计划进行数据收集、实施改进措施РC阶段:检查阶段Р住院超30天患者管理与评价不规范情况(8-10月,每月抽40份病历)Р8月Р9月Р10月Р缺主任重点查房或分析过于简单Р14Р10Р5Р未填写《住院超30天患者管理与评价登记本》Р8Р8Р3Р缺医师签字或诊断不明确Р11Р7Р6Р医患沟通欠佳Р5Р7Р4Р结论:数据收集充分,基本无遗漏。预期目标基本完成,不规范病历例数较前有所减少。РA阶段:处理阶段Р该改进方案切合实际,应用效果好,可继续执行。长期对医护人员进行医疗文书书写培训,掌握新的书写要求及指南,严格规范医疗文书书写,定期对住院超30天患者的医疗文书进行再检查,对发现的问题及时整改并持续改进。Р 内二、内三科Р 2015年11月9日
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