任医师或科主任是否通过看病人,对主要病史进行补充询问,仔细查体,及时发现经治医师有无漏问、漏查之处;了解经治医师病历书写情况,病史、体征准确情况,病情分析是否恰当;对查房中的疑难问题,对照查阅最新文献,对病人的诊断治疗予以进一步解决;Р3、检查医疗护理工作,包括病历、检查单等,从中了解基础医疗、护理工作的质量,发现不足及时指出,予以纠正;Р1、未作为大查房重点扣5分;Р2、未对病史及查体等进行补充扣2分;Р3、未检查医疗护理工作扣2分Р4、查房无诊治分析扣2分,不明确或太简单扣2分;Р5、上级医师签字如为他人代签,发现一处扣2分。Р评价分析Р记录Р1、科室组织全科进行讨论,分析患者病情和长时间住院的原因;Р2、讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有记录;Р3、是否在记录第一行注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样。Р1、不按时讨论,扣5分;讨论内容不具体、空洞扣2分;Р2、参加讨论的科室医师少于4人,扣10分;Р3、无护士长参加讨论扣10分;Р4、科室无记录扣20分;Р5、未按要求注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样,扣10分。Р阶段小结Р1、阶段小结内容符合《江苏省病历书写规范》;Р2、阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等;Р3、交接班记录、转科记录可代替阶段小结。Р1、阶段小结应符合规范,不规范扣2分;Р2、缺一项扣2分。Р上报医务科Р1、是否上报医务科;Р2、报告内容是否齐全,包括患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划等;Р3、由科主任(或副主任)签字确认。Р1、上报医务科,每漏报1例扣10分;Р2、报告内容缺项,每项扣2分;Р3、内容空洞或不规范每处扣2分;Р4、科主任或副主任未签字扣5分Р。
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