(2级)3(3级)4(4级)5(5级)□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□危险行为1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无□/□/□/□/□/□两次随访期间关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□两次随访期间住院情况0未住院1目前正在住院2曾住院,现未住院□末次出院时间:年月日实验室检查1无2有□用药依从性1按医嘱规律用药2间断用药3不用药4医嘱勿需用药□药物不良反应1无2有9此项不适用□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重9此项不适用□转诊情况*是否建议转诊:1否2是,需转诊原因:□是否已转诊:1否2是,转诊的机构及科室□用药情况*药物1:每日(月)剂量mg药物2:每日(月)剂量mg药物3:每日(月)剂量mg用药指导*药物1:用法:早 mg;中 mg;晚 mg长效药:每周一次;每次 mg药物2:用法:早 mg;中 mg;晚 mg长效药:每周一次;每次 mg药物3:用法:早 mg;中 mg;晚 mg长效药:每周一次;每次 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定□下次随访日期年月日随访医生签名注:根据基层实际工作需要,本表对《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》中严重精神障碍患者管理服务规范的附件2《严重精神障碍患者随访服务记录表》的4个条目进行修订,以*标注,填表说明略。
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