用。Р治疗潜在风险和对策Р医生告知我自体外周血干细胞动员采集冻存可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。Р1.我理解任何治疗都存在风险。Р2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。Р3.我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策:Р1)动员方案的危险和副反应:Р大剂量化疗导致的黏膜炎,脏器损害(心脏,肝脏,肾脏等)。Р血象降低,感染,出血等合并症。РG-CSF应用所后的不良反应,发热,头痛及周身不适感,血栓形成等。Р其他: Р2)自体外周干细胞采集:Р采集相关并发症(见PBSCT采集同意书)。Р一次采集不够,需要再次动员采集。Р动员后出现严重并发症而无法进行采集。Р Р特殊风险或主要高危因素Р我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:Р Р Р Р一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。Р患者知情选择Р我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。Р我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。Р我理解我的诊治需要多位医生共同进行。Р我并未得到诊治百分之百成功的许诺。Р我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。Р患者签名签名日期年月日Р如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:Р患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日Р医生陈述Р我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。Р医生签名签名日期年月日
全文预览
