费、多收费问题;审查大型检查项目和特殊材料使用情况,重点是看CT、MRL、彩超及心电监护、指脉氧、支架等特殊器材、材料的使用种类、数量、价格是否符合规定,有无厂商进价单和海关报价单等。通过综合上述稽查,运用有关医疗保险专业知识、医疗临床诊疗规范知识、药品知识、物价知识和逻辑推理按照医疗保险政策文件、与定点医疗机构签定的协议,扣除不合理费用,保障基金的安全,防止套取医疗保险基金情况的发生。Р对门诊重症慢性病费用的稽查应重点从以下几方面突破: Р首先是加强准入控制。重点放在申报门诊重症慢性病人员的住院病历资料是否真实、可靠,专家评审标准是否一致等,确保申报门诊重症慢性病人员都是达到标准的门诊重症慢性病人员。其次加强对病人、病种费用支出稽查。重点放在门诊重症慢性病费用支出金额大小比较分析上,通过对不同年度费用支出金额大小比较,同一年度内不同阶段费用支出大小比较,可以知道病种费用的高低,同一病人在不同阶段支出金额大小的原因。三是加强对药品使用稽查。重点放在用药范围是否合理,药品使用频率和数量,有无超剂量、超范围,每次慢性病检查、治疗是否有记录和单据等。通过稽查可以防止一些非慢性病药品费用按慢性病费用支出。四是加强对慢性病特殊治疗病人的稽查,因为这一块药品费用,诊疗、治疗费用昂贵,使用频率高,容易滥用,是慢性病中费用支出的大项。Р对离休干部医疗费用的稽查应重点从以下几方面突破: Р首先是要针对全额报销人员建立用药、治疗的健康档案,对发生的每笔费用逐项登记制度。这样每位全额报销人员的健康情况稽查人员都能了如指掌,稽查时才能做到有的放矢,增加稽查的效率。其次建立治疗申报制度。做到事前用药治疗早知道,避免事后稽查等。Р总之,医疗保险稽查工作是一项繁重的,具有挑战性的工作,稽查工作的好坏,直接影响到医疗基金的安全运行,应此还要不断的在实践中探索,本文只是提出自己的一点个人看法,希望批评指正。
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