。分级接触方式暴露程度医师建议(在相应分级打钩)患者/监护人员意见(在相应栏目划勾)I级符合以下情况之一者:1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无不需处置同意()不同意()II级符合以下情况之一者:1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度1.处理伤口2.接种狂犬病疫苗同意()不同意()III级符合以下情况之一者:1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.开放性伤口或粘膜被污染严重1.处理伤口2.注射狂犬病被动免疫制剂(抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白)3.注射狂犬病疫苗同意()不同意()同意()不同意()【不良反应】狂犬病疫苗:个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如:注射部位局部反应(疼痛、红肿、硬结等);皮疹和荨麻疹等过敏反应;发热或全身不适等全身反应。抗狂犬病血清:个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹,甚至过敏性休克等异常反应。狂犬病人免疫球蛋白:一般无不良反应,少数人有红肿、疼痛感,无需特殊处理可自行恢复。【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。接种后留观30分钟,如出现轻微反应,一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位,必要时可赴医院诊治。狂犬病被动免疫制剂使用(抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白)*患者姓名性别年龄体重/KG使用支数厂家批号注射日期*请在使用的被动免疫制剂上打钩。狂犬病疫苗接种卡*患者姓名针次五针法“2-1-1”方案第1针(0天)第2针(3天)第3针(7天)第4针(14天)第5针(28天)第1针(0天)第2针(7天)第3针(21天)程序接种日期实际接种日期备注*请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。以上告知内容本人已经详细阅读,同意医师建议。受种者(或监护人)签字:联系电话:医师签字:接种单位(盖章):日期:年月日本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持1份),请妥善保管2年
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