安顺市人民医院Р妊娠期宫颈环扎术知情告知书Р告知人(医生)Р姓名科室职务Р被告知人Р姓名性别年龄岁与患者关系本人 ID号Р姓名性别年龄岁与患者关系本人Р告知内容:Р患者女岁,因“”于200 年月日入我院产科。入院后诊断: Р 。Р现告知患者及家属:Р1、建议行宫颈环扎术,尽可能减少流产及早产,以期望继续妊娠;Р2、如羊膜囊明显突出于宫颈口,宫颈环扎手术可能无法进行,手术失败;Р3、宫颈环扎术过程中可能损伤胎膜,导致胎膜破裂,发生晚期流产。Р4、宫颈环扎术后可能出现宫缩,如果宫缩不可抑制,可能出现晚期流产;胎儿不能存活。Р5、宫颈环扎术后可能出现出血,感染等,影响胎儿生存;Р6、即使宫颈环扎手术成功,也不能保证继续妊娠成功;Р7、环扎术后如出现宫缩,可能导致宫颈损伤。Р8、胎儿在发育过程中可能出现发育异常,与手术无关。Р以上情况已详细告知患者及家属,其表示理解并表态如下:Р□拒绝宫颈环扎手术,并愿意承担相应风险;Р□同意宫颈环扎手术,并愿意承担相应风险。Р告知人签名: 被告知人签名: 、Р 年月日时分年月日时分
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