产妇Р年龄Р床号Р住院号Р日期Р入院诊断:Р孕妇因患下述病症(打√):妊高症(轻、中、重)娠娠合并心脏病、妊娠合并肾脏病、妊娠合并原发性高血压、过期妊娠、胎盘功能不全、胎儿宫内发育异常、羊水过多、羊水过少、脐绕颈、胎膜早破、先兆早产、前置胎盘、胎盘早剥、双胎、臀位、ICP、疤痕子宫、其他( )入院,在治疗和待产期间,这种疾病对产妇和胎儿可能带来一定的危险性,特向您告知病情:Р(一)母亲可能发生(打√)Р(二)胎儿可能发生(打√)Р1、宫缩乏力、宫缩过强。Р2、脐带脱垂。Р3、子痫抽搐、咬破舌头、窒息。Р4、脑溢血。Р5、心力衰竭。Р6、胎盘早剥致子宫胎盘卒中、需切除子宫。Р7、肾功能不全。Р8、产前、产时、产后大出血、休克而引发生命危险。Р9、早产。Р10、感染(羊膜腔感染综合症)。Р11、羊水栓塞,DIC。Р12、先兆子宫破裂。Р13、其它。Р1、胎儿宫内窘迫。Р2、胎儿宫内感染。Р3、胎死宫内。Р4、胎儿畸形不除外。Р5、新生儿窒息抢救无效。Р6、新生儿败血症。Р7、新生儿高疸红素血症。Р8、早产儿硬肿症。Р9、新生儿低血糖。Р10、臀位后出头困难,产伤。Р11、脐带脱垂。Р12、胎动消失、胎心变化,继之胎心消失。Р13、其它。Р谈话医师:Р日期:Р谈话结果:Р家属对上述情况表示理解,同意医院诊疗措施,病情必要时,需剖宫产结束分娩,我们同意医生的建议。Р病情已知,尽量阴道分娩,承担后果。Р病情已知,坚决要求剖宫产,谅解意外,配合医院救治。Р产妇/家属签字:Р日期:
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