河南省中医药研究院附属医院Р激素及免疫抑制剂治疗知情同意书Р姓名性别年龄岁科室住院号Р诊断治疗方法(①糖皮质激素②糖皮质激素+免疫抑制剂)Р尊敬的患者或亲属:Р根据国内外通用的治疗原则,您或您的亲属需要使用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗,一般来说,治疗过程是安全的,但因健康状况、个体差异和某些不可预测的因素,可能会出现以下不良反应,特向您告知如下:Р□糖皮质激素的副作用:内皮质激素亢进综合征,出现满月脸、多毛、皮肤裂纹等;药物性高血糖、高血压;骨质疏松、无菌性股骨头坏死;诱发或加重消化道溃疡,严重可致消化道出血;免疫力降低,继发或加重感染;水钠潴留;精神神经症状;伤口不易愈合等。Р□环磷酰胺的副作用:主要有恶心呕吐、脱发;骨髓抑制;免疫力降低,继发或加重感染;性腺抑制,影响生育;出血性膀胱炎;肝功能损害等。Р□吗替麦考酚酯的副作用:主要有感染(包括重症卡氏肺囊虫感染等)、败血症;骨髓抑制如白细胞减少、贫血;恶心呕吐、腹泻等消化道症状;长期应用诱发肿瘤;偶见血尿酸增高、高血钾、肌痛或嗜睡等。Р□环孢素A的副作用:主要有肾毒性,包括慢性间质性肾损害,严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰;血压升高;牙龈增生;多毛;转氨酶升高;致癌性等。Р□其他Р治疗过程中,医生将仔细观察病情变化,认真制定、调整治疗方案,最大程度减少上述并发症的危险,您或您的家属一旦出现上述不良反应,请及时与医生沟通,以便重新进行效益-风险评估,立即采取相应救治措施或选择最有利于患者的方案。Р患者或亲属意见:我们对该知情同意书中的内容有了全面理解,经慎重考虑后,□同意□不同意实施该项治疗,如在执行治疗期间发生意外紧急情况,同意接受医生的必要处理。Р患者或被委托人签字与患者关系Р上级医师签字主管医师签字Р 年月日
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