四联疫苗接种知情同意书(第1剂新)

0%Р4Рb型流感嗜血杆菌(Hib)引起的侵入性感染Р包括细菌性脑膜炎、肺炎和败血症等疾病,主要发生于2岁以下的儿童,特别是婴儿;是引起婴幼儿死亡的主要原因之一Р接种本疫苗是预防以上四种疾病的最有效方法,四联疫苗属于国家二类疫苗,接种时遵循知情,自愿、自费原则。Р【接种对象及程序】本产品适用于3月龄以上的婴幼儿,3、4、5月龄基础免疫接种3针,第18月龄加强免疫接种1针。Р【接种部位】肌肉注射Р【接种禁忌】Р①已知对本疫苗任何成分过敏者,或以往接种百日咳、白喉、破伤风和b型流感嗜血杆菌疫苗有过敏反应者禁用。Р②有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者禁用。Р③对中度或严重疾病的儿童,患有急性传染病(包括恢复期)及发热者应推迟接种本品。Р【不良反应】全身不良反应以低热为主,局部不良反应主要是注射部位硬结、红斑、肿等。至今未见任何严重不良反应(具体不良反应请参考本品使用说明书)。Р如需了解更多信息,请查看产品说明书。若本告知书与产品说明书发生冲突的内容,以产品说明书为准。Р---------------------------------------------------- 本栏由医生填写--------------------------------------------------------Р根据你提供的信息和目前的健康状况,您此次四联疫苗接种○可以接种○不可以接种Р填表医生: 接种日期: 年月日Р联系电话: 接种单位(盖章):Р Р-------------------------------------------------- 本栏由儿童家长填写填写----------------------------------------------Р本人对上述信息已了解,提供资料属实Р受种者或监护人签名: Р监护人与受种者的关系:○母亲○父亲○其他(请注明) Р填表日期: 年月日