□学C□教师食堂□超市□其他Р(根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围,如需调查发病前更长时间的饮食史,可直接在该表末进行追加)Р18.学生饮水类型包括:开水、生水、桶装水、瓶装水,填写爆发前(6月2日前)的饮水习惯:Р喝开水:总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□Р生水:总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□Р桶装水:总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□Р瓶装水:总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□Р其他:Р第四部分其他可疑暴露信息Р19.是否住校:是□否□Р如是,宿舍名称同宿舍有人Р其中,有人发病,发病人的名字Р被调查人签名:Р调查人员签名:Р调查日期: 年月日Р附表3-6 社区发生的食品安全事故个案调查表Р第一部分基本信息Р1.被调查对象类别(根据临床信息调查结果进行判定):Р疑似病例□可能病例□确诊病例□非病例□Р2.姓名: 3.性别:男性□女性□ 4.出生日期: 年月(年龄: 岁) Р5.职业: 6.家庭住址:Р7.电话:Р第二部分临床发病及治疗信息*Р8. 从病例定义中起始时间至调查之日您是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状?是□否□(跳转至问题15) Р9.发病时间: 月日时(如不能确定几时,可注明上午、下午、上半夜、下半夜)Р10.首发症状:Р11.是否有以下症状(调查员根据附表1访谈结果设计以下症状,对以下列出的疾病相关症状进行询问,并在“□”中划√,如果症状仍在持续,编码填写999)Р腹泻?Р有□( 次/天)Р无□Р不确定□Р持续时间□□□Р腹痛Р有□( 次/天)Р无□Р不确定□Р持续时间□□□Р恶心Р有□( 次/天)Р无□Р不确定□Р持续时间□□□Р呕吐Р有□( 次/天)Р无□Р不确定□Р持续时间□□□Р发热Р有□( 次/天)Р无□Р不确定□Р持续时间□□□Р头痛Р有□( 次/天)Р无□Р不确定□Р持续时间□□□Р其他症状(详细注明):
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