教师食堂□超市□其他中餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他晚餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他其他学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他发病前2天月日早餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他中餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他晚餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他其他学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他发病前3天月日早餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他中餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他晚餐学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他其他学A□学B□学C□教师食堂□超市□其他(根据致病因子的潜伏期确定需要调查的饮食史时间范围,如需调查发病前更长时间的饮食史,可直接在该表末进行追加)18.确定可疑餐次后,根据食谱,调查可疑餐次中所有食品品种及饮料的进食史,并在“□”中划“√”吃□(夹了筷子)未吃□不记得□吃□(夹了筷子)未吃□不记得□吃□(夹了筷子)未吃□不记得□吃□(夹了筷子)未吃□不记得□吃□(夹了筷子)未吃□不记得□吃□(夹了筷子)未吃□不记得□吃□(夹了筷子)未吃□不记得□吃□(夹了筷子)未吃□不记得□吃□(夹了筷子)未吃□不记得□吃□(夹了筷子)未吃□不记得□吃□(夹了筷子)未吃□不记得□喝□(喝了杯※)未喝□不记得□喝□(喝了杯※)未喝□不记得□※应按统一的容器询问饮用数量,如一次性纸杯、500ml矿泉水瓶等19.可疑餐次进食期间是否喝过生水:否□是□,喝了杯※20.学生饮水类型包括:开水、生水、桶装水、瓶装水,填写爆发前(6月2日前)的饮水习惯:喝开水:总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□生水:总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□桶装水:总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□瓶装水:总是喝□经常喝□偶尔喝□从不喝□其他:第四部分其他可疑暴露信息21.是否住校:是□否□如是,宿舍名称同宿舍有人其中,有人发病,发病人的名字被调查人签名:调查人员签名:
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