电视腹腔镜技术培训学员申请表Р姓名:Р选送单位:Р邮编:Р电话号码:Р传真:Р电子邮箱:Р年月日Р广东省佛山市第一人民医院腹腔镜手术技术培训中心Р 邮编:528000 电话:(0757)-83833633-2456Р电子邮箱:pxzx@ (0757)-83812766Р姓名Р性别Р年龄Р民族Р文化程度Р籍贯Р行政职务Р专业Р技术职称Р工作单位Р何时参加工作Р现在住址及联系电话:Р主要学历Р起止年月Р学校名称Р 年月Р工作单位名称Р技术职称Р主要经历Р所在医院开展腹腔镜的情况Р所在医院腹腔镜设备情况:(摄像系统、气腹机、电刀或内凝器、超声刀、冲洗吸引装置等)要填写设备器械名称、型号及生产厂家。Р选送Р单位Р意见Р(盖章) 年月日Р接收Р单位Р意见Р(盖章) 年月日Р结业鉴定Р自我鉴定学习小结Р签名: 年月日Р结业鉴定Р培训中心鉴定Р签名: 年月日Р医务科鉴定Р签名: 年月日Р填表说明:Р1. 如实填写。Р2. 加盖单位公章。Р3. 请填写能与填表人直接联系的电话。Р4. 请将表格以挂号信或快递方式寄至:Р地址:广东省佛山市第一人民医院四楼腔镜技术培训中心Р收件人:负责人Р邮编:528000Р电话:0757-86162456Р5. 同时将表格以电子文档方式发送至邮箱:pxzx@
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