。法定代表人(签字)(企业盖章)年月日填表说明:1.本表按照实际内容填写,不涉及的可缺项,在表格内划“—”,不能空格。其中,企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。2.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。法定代表人基本情况姓名性别学历/职称专业身份证号联系电话工作经历起止时间工作单位职务/岗位年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月注:基本情况后附其个人的身份证、学历或职称证明复印件。企业负责人基本情况姓名性别学历/职称专业身份证号联系电话工作经历起止时间工作单位职务/岗位年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月注:基本情况后附其个人的身份证、学历或职称证明复印件及前一单位离职证明。质量负责人基本情况姓名性别学历/职称专业身份证号联系电话工作经历起止时间工作单位职务/岗位年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月注:基本情况后附其个人的身份证、学历或职称证明复印件及前一单位离职证明。企业质量管理、售后服务机构与人员情况表机构名称姓名岗位负责类别专业学历/职称是否在其他单位兼职质量管理部质量管理机构负责人质检验收售后服务部技术维修注:1、应在负责类别栏写明所负责的具体类别(如二类/三类有源/三类有源植入/三类植入/三类无菌/三类无源/体外诊断);2、是否在其他单位兼职一栏,按实际情况填写“是”或“否”。3、经营范围仅为无菌器械、体外诊断试剂的,不填售后服务(维修)一栏。质量管理人员基本情况姓名性别职务/岗位学历专业职称身份证号联系电话工作经历起止时间工作单位职务/岗位年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月注:基本情况后附其个人的身份证、学历或职称证明复印件及前一单位离职证明。
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