,出入液量记录规范(1分)Р⑦输血记录、转科记录按规范要求记录(1分)Р⑧护士长或上级护师定期查阅(0.5分)Р□楣栏项目Р□页面Р□日期时间Р□病情记录Р□医学术语Р□各项监护指标、特殊处置及侵入性操作Р□各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜记录Р□出入液量记录Р□专科情况表述Р□输血记录、转科记录Р□签名及审阅Р存在问题: Р掌握Р患者Р病情Р情况Р(30分)Р五、查看患者,督导责任护士掌握患者病情情况Р1.一般资料:床号、姓名、性别、年龄、文化程度、社会背景、行为习惯和宗教信仰)(4分,一项不符合要求扣0.5分)Р2.主要诊断(1分,不正确不得分)Р3.主要病情:住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等(8分,一项不准确扣1分)Р4.治疗措施:主要用药及目的、手术名称及手术日期(4分,一项不准确扣1分)Р5.主要辅助检查的阳性结果(3分,一项不准确扣1分)Р6.主要护理问题及护理措施(4分,一项不准确扣1分,缺1项扣2分)Р7.病情变化的观察重点(6分,一项不准确扣1分,缺1项扣2分)Р1.责任护士对患者病情掌握情况: Р①一般资料:床号患者姓名: 性别: 年龄: 岁Р□文化程度□社会背景Р□行为习惯□宗教信仰Р②主要(第一)诊断: Р③主要病情:□住院原因□目前身体状况Р□临床表现□饮食□睡眠Р□活动情况□大小便□心理状况Р④治疗措施::□主要用药及目的Р □手术名称及手术日期Р⑤主要辅助检查的阳性结果□Р⑥主要护理问题及护理措施□Р⑦病情变化的观察重点□Р2.存在问题: Р分级Р护理Р制度Р (3分)Р六、询问责任护士对分级护理标准的掌握情况Р1.各级护理级别的分级依据(1分)Р2.分级护理服务标准(2分)Р□分级依据Р□分级护理服务标准Р存在问题:Р Р督导人: 合计得分: 被督导者签名: 督导人: 合计得分: 被督导者签名:
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