安康市特种病认定审批表

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文档介绍

安康市特种病认定审批表Р申请人Р基本情况Р姓名Р性别Р年龄Р照片Р联系电话Р医保Р证号Р现居住地址Р慢性Р病种Р所在单位Р基本情况Р单位名称Р单位审批意见Р对申请人所申报慢性病确认情况:Р (公章)Р经办人:Р联系电话Р经办人电话Р治疗医院Р县医院Р中医院Р居住地医疗机构基本情况Р医院名称Р等级Р对申请人所申报慢性病确认情况:Р (公章)Р主治医师:Р医保经办人Р电话Р医院体检结论Р 主治医师:Р专家小组成员审查结论Р 主治医师: 年月日Р医保经办机构认定意见Р 公章Р Р 年月日

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