,里急后重等。Р既往史: 否认“肝炎.伤寒”等传染病史,无外伤,手术史,亦无中毒及输血史;对“青霉素药物”过敏.? 个人史:出生于当地,未到过疫区。Р婚姻生育史:24岁结婚,生有1男,爱人子女健康.Р药敏史:无药物过敏史.?家族史:否认有家族遗传病史.Р 体格检查РT:37.2℃ P:90次/分 R:20次/分 BP:124/74mmhgР一般情况可,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大.头颅五官外形正常,双瞳对等,颈软,气管居中,胸廓未见异常,心.肺.(-),腹平软,脐周压痛,肝睥未触及,肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,活动灵活,肛门见专科检查。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。Р专科检查腹平软,未见胃肠型,脐周压痛,无反跳痛,麦氏征阴性,墨非征阴性,肠鸣音4次/分。Р实验室资料Р2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查,提示1.糜烂性直肠炎2.内痔Р辨病辩证依椐Р患者因饮食不和,过食辛热之品,致中焦热盛,耗伤津液,肠道失润,传导失司,运化失职,腑气不通,不通则痛,久则脾胃受损,健运失常,清气不升,口味失常,其病位在脾胃中焦,证属:虚实夹杂型.Р 西医诊断依据Р1.病史:下腹隐痛,便秘腹泻交替发作半年10余月。Р2.症状: :下腹隐痛,便秘腹泻交替发作,肛门坠胀,,大便失调,纳少,乏力,舌质淡红,苔薄白,脉细弦.Р3.体征:腹平软,未见胃肠型,脐周压痛,无反跳痛,麦氏征阴性,墨非征阴性,肠鸣音4次/分。4.辅助检查:2010年11月3日到县人民院行电子肠镜检查,提示1.糜烂性直肠炎2.内痔Р 鉴别诊断本病当与痢疾,小肠结核,克隆病,及肠肿癅鉴別,可行全消化道钡餐及大便常规检查以鉴别。Р 入院诊断Р中医诊断:腹痛Р 虚实夹杂型Р西医诊断1.糜烂性直肠炎2.内痔:Р主治医师: 彭美芬Р病历完成时间:2010年11月16日15:30
全文预览
