食品经营许可证延续申请书

人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。法定代表人(负责人)承诺(声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):年月日(身份证件复印件粘贴处)食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位张**男汉黑龙江省双鸭山市岭东区西南山街***号(与身份证家庭住址一致)身份证2305**************其他人员1**********备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺(声明):本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章):年月日从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位健康证编号工种发证单位张**男汉黑龙江省双鸭山市岭东区西南山街***号(与身份证家庭住址一致)身份证2305**************其他人员1**********食品安全设施设备登记食品安全设施设备:序号设备名称数量位置备注1冰柜大厅2冰箱厨房内3消毒柜厨房内4洗碗池厨房内5洗菜池厨房内6展示柜厨房内7灶台厨房内还有其他的往下填保证申明申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人(签名):法定代表人(负责人或业主)(签名):年月日表