佛山市南海区城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格申请书

佛山市南海区城镇职工基本医疗保险定点零售药店资格申请书Р申请单位Р申请日期Р佛山市南海区劳动和社会保障局印制Р填表说明Р一、该表统一用A4纸打印,用钢笔填写,要求字迹工整,内容真实。Р二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的基本情况。Р三、最后一栏由佛山市南海区劳动和社会保障局负责填写。Р四、零售药店提交本申请书(两份)及以下材料(原件及一式两份的复印件):Р1、药品经营企业许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本;Р 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料;Р3、药品经营品种清单及上一年度销售情况;Р4、药品监督管理监督检查合格的证明材料(由药监部门统一提供);Р5、社会保险登记证及员工参保情况证明;Р6、药店经营场地房产证或租赁合同。Р药店名称Р是否连锁Р药店地址Р所在镇(街道)Р是否独立法人Р药品经营许可证证号Р法定代表人Р营业执照注册号Р邮政编码Р社会保险登记证编号Р所有制形式Р负责人Р联系电话РGSP认证证书编号Р正式开业时间Р 年月Р营业面积РM2Р拟设医保专用区域Р M2Р开户银行及帐号Р人员构成Р合计人Р其中:执业药师人驻店药师人Р 药师(士) 人其它人员人Р中药师姓名:Р性别:Р执业证号:Р西药师姓名:Р性别:Р执业证号:Р执业药师姓名:Р性别:Р执业证号:Р其它药学技Р术人员姓名Р性别:Р姓名:Р经营药品品种情况Р处方药品种数Р非处方药品种数Р品种数合计Р销售情况(万元)Р年度Р药品销售额Р保健品销售额Р其它销售额Р销售额合计Р2006年Р2007年Р计算机设备РP C 机Р打印机Р型号Р数量Р型号Р数量Р零售药店申请内容Р(申请单位印章)Р 法人代表签字: 年月日Р南海区劳动和社会保障局Р审查意见Р(印章)Р年月日