政部门的检查材料;Р6.营业用房产权、使用权证明材料(租赁合同)及复印件,营业用房平面图;Р7.各项内部管理制度、财务管理制度;处方药销售登记记录及管理制度;上一季账务报表、业务量情况表;Р8.药店经营商品品种种类清单;近期经营商品盘存报表;Р9.经营商品的购、销、存环节数据系统实时显示截图打印件各2张;Р10.信息系统开发商服务协议及管理岗位设置材料Р11.经办机构所需的其他材料。Р三、栏目如填写不下,请另附页。Р药店名称Р药店地址Р组织机构代码证号Р药品经营许可证证号Р营业执照注册号РGSP认证证书编号Р社会保险登记证编号Р参加社会保险人数Р法定代表人Р身份证号码Р是否独立法人Р是否Р负责人联系电话Р医保管理联系人Р联系电话Р正式开业时间Р 年月Р是否24小时Р提供售药服务Р是否Р建筑面积Рm2Р拟设医保专用区域Рm2Р开户银行及帐号Р人员构成Р合计人Р其中:执业(中)药师人从业(中)药师人Р 坐堂医师人其它营业人员人Р执业( 中西)药师姓名:Р性别:Р资格证书号:Р执业( 中西)药师姓名:Р性别:Р资格证书号:Р执业( 中西)药师姓名:Р性别:Р资格证书号:Р执业( 中西)药师姓名:Р性别:Р资格证书号:Р执业( 中西)药师姓名:Р性别:Р资格证书号:Р执业( 中西)药师姓名:Р性别:Р资格证书号:Р坐堂医师姓名:Р性别:Р资格证书号:Р全部经营品种情况Р类别Р品种数量Р类别Р品种数量Р药品Р其中:处方药Р医疗器械Р其中:非处方药Р保健品Р中药饮片Р其他商品(如食品、日用品)Р上一季销售情况Р期间Р药品销售额Р中药饮片销售额Р保健品销售额Р医疗器械销售额Р其他商品销售额Р合计Р20 年季Р 申请内容Р Р法定代表人签字(章): Р(申请单位印章) 年月日Р经办机构审核意见Р Р 医保经办机构负责人签字(章): Р年月日Р评估小组意见Р 评估小组组长签字:Р Р 年月日
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