兼职人数药店地址?邮政编码营业面积?平方米?仓储面积单位开户银行及帐号?平方米药学技术人员数?高级职称 中级职称 初级职称人 人 人人员构成药师配置情况?营业员人数其他人员数合计姓 名 性 别 年 龄 技术资格 发证日期 证书编号2药店经营范围品经营药品品种情况?类别医保?种?处方药品种数 非处方药品种数 品种数合计自费24 小时服务方式?夜间小窗口(?)夜间营业?( )自动售药机(?)其他:是否 24 小时药师值班?是( )否(?)上二年度销售情况?年度 药品销售额 保健品销售额 其他销售额 销售额合计是否经营中药饮片?是( )否(?)?近二年内有无违规行为 有( )无( )总人数(人)?应参保人数(人)?实际参保人数 (人)?参保率工作人员参加社会保险的情况上级公司名称?上级公司地址申报内容申报 当事人姓名?法人代表签字: (单位公章)年 月 日联系电话(以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写)3食 品药 品监 督管 理部 门证 明?签字(公章) :年 月 日物 价部 门证 明?签字(公章) :年 月 日备注注:表中“经营药品品种情况”栏,?“医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》?(以下简称《药品目录》 )所列的处方药品种数, “医保非处方药品种数”?是指《药品目录》所列的非处方药品种数。?“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数,不包括保健品、滋补品等。4
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