广州市医疗保险定点零售药店资格申请表Р药店名称Р主管部门Р所在区Р地址Р邮政编码Р法定代表人Р联系人Р固定电话Р手机Р企业负责人Р质量负责人Р药店类型Р药品经营许可证号Р许可证有效期Р经营场所使用面积(㎡)Р医疗保险服务专区使用面积(㎡)Р Р是否经营非医疗用品Р经营非医疗用品的区域是否已设置物理隔离Р Р经营药品种类Р是否有24小时服务窗口Р距离最近的医疗保险定点零售药店米Р电子邮箱Р药店人数Р总人数Р执业药师Р药师Р驻店药师Р其他人员Р经营药品品种数量Р西药Р中成药Р中药饮片Р合计Р上年度药品收入结构情况(万元)Р售药收入Р购药支出Р盈利Р备注Р连锁药店总公司或单体店法定代表人签名Р连锁药店总公司或单体店盖章Р年月日
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