《母婴保健技术考核合格证》遗失补办/变更/注销申请表Р姓名Р性别Р近期二寸免冠照片Р出生日期Р民族Р毕业学校Р学历Р身份证号码Р工作单位Р通讯地址Р邮政编码Р联系电话Р申请原因Р□遗失,已于年月日在刊登遗失证书作废声明Р□变更,变更后医疗机构名称:Р□注销,注销原因:Р□其他Р母婴保健技术服务项目: Р《母婴保健技术考核合格证》证书编号:Р Р申请人签名: 年月日Р单位意见(变更后单位意见):Р负责人:Р(公章)Р年月日Р申Р请Р人Р承Р诺Р申报单位(人)保证:遵守国家法律、法规、规章,本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处,我(单位)愿负相应法律责任,承担由此造成的一切后果。Р单位(公章): 申请人:Р Р 年月日Р卫生计生行政部门审核意见Р Р经办人: 年月日Р Р (公章)Р Р审批人: 年月日Р发证日期Р核发《母婴保健技术考核合格证》证书编号:Р发证日期: 年月日
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