医师执业证书遗失补办申请审核表Р姓名Р性别Р近期二寸免冠Р正面半身照片Р出生日期Р 年月日Р民族Р毕业学校Р学历Р身份证号码Р执业机构Р通讯地址Р邮政编码Р联系电话Р医师资格级别: □执业医师□执业助理医师Р医师资格类别: □临床□中医Р□口腔□公共卫生Р 执业范围:Р Р 医师资格证书编码:Р 原医师执业证书编码:Р申请人签名: 年月日Р单位初审意见Р负责人: Р公章Р年月日Р上级主管部门审核意见:Р负责人:Р公章Р年月日Р注册主管卫生计生行政部门审核意见Р负责人: Р公章Р 年月日Р备注:Р附:证书遗失声明(请刊登在区内公开发行报刊上)、医师资格证书复印件、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身照片二张。
全文预览