医师资格证书遗失补办申请表

医师资格证书遗失补办申请表姓名性别照片出生年月民族学历类别身份证号码家庭地址及联系电话原医师资格证书编码及发证日期补发医师资格证书的日期执业机构名称邮政编码申请补办理由申请人签字:年月日需要递交补办的材料序号材料名称份数省中医药管理局经办人备注1医师资格考试报名暨授予医师资格申请表原件及复印件(市州卫生局经办人签字盖章)各1份2授予医师资格审核表原件及复印件(市州卫生局经办人签字盖章)各1份3身份证原件及复印件(市州卫生局经办人签字盖章)各1份4近期小二寸免冠证件照(注明姓名)1张5当地党报刊登的资格证遗失申明1份执业机构意见县(区)卫生行政(中医药管理部门)审批意见市(州)卫生行政(中医药管理部门)审批意见负责人签字:(单位印章)年月日负责人签字:(局印章)年月日负责人签字:(局印章)年月日省中医药管理局审批意见负责人印章:(局印章)年月日医师执业证书遗失补办申请表姓名性别照片出生年月民族学历类别身份证号码家庭地址及联系电话原医师执业证书编码及发证日期补发的新医师执业证书编码及发证日期执业机构名称邮政编码申请补办理由申请人签字:年月日需要递交补办的材料序号材料名称份数省中医药管理局经办人备注1医师资格证书原件及复印件(市州卫生局经办人签字盖章)各1份2医师执业注册申请表原件及复印件(市州卫生局经办人签字盖章)各1份3身份证原件及复印件(市州卫生局经办人签字盖章)各1份4近期小二寸免冠证件照(注明姓名)1张5当地党报刊登的执业证遗失申明1份执业机构意见市(州)卫生行政(中医药管理部门)审批意见负责人签字:(单位印章)年月日负责人签字:(局印章)年月日省中医药管理局审批意见负责人印章:(局印章)年月日