护士执业资格考试成绩合格证明遗失补办申请表 姓名 性别男□女□(近6月免冠2吋彩色证件照)出生日期年月日毕业学校 专业 学历 证件类型 证件编号 考试年度 准考证号 补办原因具体说明 考试报名所在考点的卫生行政管理部门审核意见: 经审核,符合规定,同意补办。 考试报名所在考点的卫生行政管理部门盖章 经办人签字:日期: 省级卫生行政管理部门审核意见: 经审核,符合规定,同意补办。 省级卫生行政管理部门盖章 经办人签字:日期: 注:用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写,不得涂改;此表一式两份,一份报卫生部人才交流服务中心,一份留考区存档
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