Р(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安部门的证明或人民法院的判决或者其他有效证明。Р(四)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或相关部门的证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。Р(五)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他相关部门有效证明,此外还须提供出勤记录等证明。Р(六)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。Р(七)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的有效证明。Р(八)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认证明。Р8、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。Р9、用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。Р10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。Р11、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。Р职工姓名Р性别Р出生日期Р 年月日Р身份证号Р联系电话Р家庭地址Р邮政编码Р工作单位Р联系电话Р单位地址Р邮政编码Р职业、工种或工作岗位Р参加工作时间Р事故时间、地点及主要原因Р诊断时间Р受伤害部位Р职业病名称Р接触职业病危害岗位Р接触职业病危害时间Р受伤害经过简述Р受伤时间: 年月日时分Р受伤地点:Р受伤害经过情况(可附页):Р申请事项:Р 申请人签字:Р Р 年月日Р用人单位意见:Р经办人签字:Р(公章)Р 年月日Р社会保险行政部门审查资料和受理意见Р经办人签字:Р Р 年月日Р负责人签字:Р(公章)Р年月日Р备注:
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