重庆市城乡居民合作医疗保险外伤病人受伤原因承诺书Р姓名: 性别: 年龄: Р身份证号: Р社保卡号码: Р家庭住址: 镇(街) 村(居) 社(门牌)Р联系电话: Р受伤详细经过: 于年月日时,在Р Р (写明受伤详细地址、经过等)过程中受伤。Р我承诺以上受伤情况详尽、属实。Р(注:若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人,将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定,视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取基金外,个人处2000元以上10000元以下的罚款、患者就诊的医疗单位处20000元以上60000元以下的罚款,涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。)Р 承诺人: (加盖手印)Р 时间:
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