务人员行为规范》、《护理安全管理》等相关法律法规的学习,不断的加强护理人员的思想教育、增强护理人员的责任心、自律性,要求护士做到“做你所写的、写你所做的”,使护士认识到护理文件书写是保护自己的重要法律依据,从而有效的避免和减少护Р患纠纷的发生[2]。Р 4.2加强护理病历书写培训护理部每年组织护理人员认真学习《山东省中医病历书写基本规范》,凡新进院护理人员,必须接受护理文书书写基本要求培训3学时,尤其对年轻护士,加强业务知识的学习和自我能力的提高,并且护理部还根据规范详细制订了护理记录书写细则和撰写专科标准记录,使护理记录有章可循,使护士有例可照,保证护理文书的书写质量。Р 4.3增减相应护理记录单护理表格要“护理化”,以推进护理记录的标准化进程,避免记录中疏漏,我院还增设入院告知书、自动离院单,拒绝检查或治疗申请单等,须患者或家属认可签字。这在实际工作中易于操作,在法律举证中更具有法律效力[4]。Р 4.4 加强医护间相互沟通以确保记录的一致性在收集资料过程中,医护间要及时交流患者信息避免出现误差,如果发现不符,应找医师予以核实及时纠正。医护记录应内容相符时间一致,否则医护记录在举证时都将受到质疑。医护人员在询问记录病史时,要有一定的观察、判断、去伪存真的技巧和能力,只有加强沟通和联系,才能获得真实有效的资料。Р 参考文献Р [1] 罗小红.护理文书书写中存在的缺陷与对策[J].中国医药指南,2013,11(18):384-385.Р [2]边瑞军,张素萍,孙文环.护理文件书写质量的点差分析[J].中国医药指南,2013,11(5):688-689.Р [3]江萍.骨科护理文书质量的调查分析与对策研究[J].中医药管理杂志,2013,21(8):898-899.Р [4]张俊平.护理文书书写中潜在的法律问题及对策[J].中国实用医药,2013,8(12):257-258.
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