理工作的影响? (1)医疗诉讼案实行举证责任倒置? 举证责任倒置最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗过错承担举证责任,这与《民事诉讼法》中“谁主张,谁举证”的方式相反。Р(2)护理记录被定为客观资料病人有权复印、复制,在发生医疗争议时,可用于举证。Р护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是各项护理活动及病情观察的客观记录,是综合评价护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据,也是医疗、护理教学科研工作的重要资料,因此,护士除了作好日常护理操作外,正确书写护理记录已成为护理工作的一项重要内容。Р二、护理文件概述Р《条例》和《规范》实施6年来,护理文件书写已得到了广大护理人员的重视。但由于护理记录处于起步和摸索的阶段,所以仍存在较多问题需要进行探讨和解决。Р护理文件存在问题?原因分析及对策Р一、护理文件书写? 存在问题Р1、及时性和准确性欠缺 ? 由于护理文件不及时、不准确而存在纠纷隐患。? (1)执行医嘱时间不准确,饮食医嘱记录不具体,如医嘱15:00开出持续低流量吸氧,立即执行,而护理记录单上23:00才记录持续低流量吸氧。? (2)护理记录不准确不及时,主要表现未按医嘱和护理级别要求,按时巡视记录,如患者上午9:00入院,医嘱一级护理,下午17:00才有一次护理记录;记录输液滴速与输液完毕时间不吻合。Р(一)书写存在问题总结Р2、客观性和真实性欠缺 Р (1)体温单描记不真实,如在体重栏写“平车”或“卧床”,而入院评估时描述“患者步入病房”。? (2)护理记录不真实,如医嘱开具的时间与护士记录的时间不相符;用药量、病人病情变化及死亡时间医护记录不一致;输液滴数与实际速度不吻合,多组输液执行时间一样;数据统计错误等。? (3)医嘱单及医嘱执行单签字不真实。
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