第1页共2页新生入学体检表姓名性别出生年月日半身一寸脱帽相片(可打印电子版照)体检医院盖章民族系别专业籍贯现住所及联系电话既往病史五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数:医师意见(签字)左左矫正度数:其他眼病色觉检查耳听力右米耳疾医师意见(签字)左米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇腭门齿口吃医师意见(签字)其他外科身长㎝体重㎏皮肤医师意见(签字)淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他第2页共2页内科血压心率医师意见签字发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他化验检查(要附化验单据)肝功胸部放射线检查医师签字:其它检查医师签字:体检结论负责医师签字:(盖章)体检医院意见体检医院:(盖章)备注体检日期:年月日
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