的HC需满足三个要素:1.累及胆管树及邻近区域组织内的癌肿可获完整切除和全维度R0切缘。2.预留肝脏的功能性体积足够代偿,且其胆管和血管结构完整性可保存或重建。3.手术创伤侵袭可控制在患者能耐受的范围内。РHC的可切除性应从肿瘤病理分界与胆管分离极限点的关系、预留肝脏的功能性体积和血管结构完整性、淋巴神经转移状况和医疗团队的技术条件五个方面做出全面评估和准确判断。肝门胆管不能手术切除的局部因素是不能同时实现预留肝脏及其脉管系统无瘤化、肝脏功能体积足够且结构完整(C1)。Р 6 治愈性手术前的胆道引流Р 对于HC合并黄疸患者术前胆道引流的必要性和方法选择历来是一个有争议的问题,迄今缺乏前瞻性随机对照研究。赞同者认为术前胆道引流可降低胆红素或缓解胆管炎,提高预留肝脏的储备功能,纠正严重的营养不良和凝血功能异常;通过胆道引流导管进行胆道造影,尚有助于术前准确评估胆管树的受累程度(Nagino, M.,2008) ( level IV)。反对者认为术前胆道引流并不能有效降低手术并发症和死亡率,有引起腹腔出血、胆道和腹腔感染的风险,可诱发胆管周围纤维化增加手术难度;且因推迟了手术时机,在胆道引流等待期有肿瘤生长、扩散及瘘道种植转移的风险(Hatfield A.R.,1982) (Level Ⅱ)。Р HC常需要联合半肝以上切除才能达到R0切除,而对合并阻塞性黄疸的HC患者实施大范围肝切除的手术死亡率高达10%,其主要死亡原因为肝功能衰竭(Nagino M ,2001) ( level IV)。故对于黄疸时间长、或伴有胆管炎、或营养不良、或血清胆红素大于﹥200umol/l且需要作大范围肝切除(切除肝叶﹥60% )的患者,应予术前胆管引流,减退黄疸(Laurent A, 2003) ( level IV)。因为梗阻性黄疸不利于肝脏再生,故选择性门静脉栓塞之前也需行拟保留侧肝叶胆道引流。
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