原因伤口不能一期闭合,需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后创口部疤痕形成,甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。Р 6)因异物不可避免可能会携带破伤风、其他细菌、病毒等致病微生物,且其在人体内潜伏期长,即使应用破伤风抗毒素或破伤风人免疫球蛋白注射,并抗生素治疗,仍不能避免发生破伤风及伤口感染的可能。Р 7) 异物取出的意外情况,需行二次或多次手术;X线不显影的异物无法定位,取出失败;异物无法取出或全部取出而永久存留体内。Р 8) 止血带及尿管并发症出现。Р 9) 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况。Р 10)目前通用的手术方法在若干时间后可能废弃不用,不应视为手术方案不当。Р 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。Р 5.我理解术后如果我不遵医嘱,可能影响手术效果。Р 特殊风险或主要高危因素:Р 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:Р 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。Р 医师陈述:我已告知患者及家属将要进行的手术方式、术中术后可能发生的并发症和风险,并且解答了患者及家属关于此次手术的相关问题。Р 医师签名签署日期年月日患者知情选择:我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。Р 患者签名签署日期年月日若患者无法签署,请其授权人或法定监护人签名:Р 授权人或监护人签名与患者关系签署日期年月日
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