下腔静脉滤器取出术患者知情同意书患者患者的姓名,男,001岁,以“间断胸痛1月余,再发加重1天”之主诉入院。临床诊断:拟行手术名称:下腔静脉滤器取出术手术可能发生的医疗意外及并发症:1、术中取滤器时引起静脉内膜撕裂,破裂出血,严重造成失血性休克等;2、滤器取出过程中,血管内残存游离血栓脱落,造成肺栓塞及其它器官栓塞,严重危及生命;3、滤器取出过程中可能损伤下腔静脉及周围相关组织器官:腹腔动脉、肠管等;4、滤器取出过程中发生滤器取出装置的缠绕、打折、断裂,严重的需要外科手术取出;5、原有深静脉血栓,经抗凝溶栓治疗后,原有病变部位或滤器周围仍有游离血栓存在,或继发性血栓形成的,无法在规定时间里取出滤器的需留置滤器继续治疗;6、滤器的移位、倾斜、变形及下腔静脉血管解剖变异等,可能造成滤器无法取出;7、术后并发静脉炎等8、术后穿刺部位出血、血肿、感染脓肿等;9、术后深静脉可能激发新的血栓形成,造成原有病情加重,再次发生肺栓塞可能等;10、原有其他疾病所致意外,出现相应突发病变及并发症等;11、其他意外,以及目前医学科学尚不能发现或解决的问题。12.其它意外:如停电、机器故障等。?我们以高度的责任心,严格按照医疗工作制度及操作常规进行手术,由于目前医疗技术的局限性和疾病的复杂性,不能绝对避免上述医疗意外和并发症,一旦发生任何情况,我们将全力救治,但不能确保救治完全成功,对所有的不良后果和产生的费用由患者承担,如果患者或家属对上述情况充分理解并同意此手术,请履行签名手续。患者或家属意见:_________手术,谅解意外。患者签名: 受委托人签名(患者关系):签名日期:2018-01-谈话医师签名:
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