》Р附件2:《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》Р 张家港中心医院Р 2012-09-06Р附件1Р中心医院Р患者住院期间外出请假协议书Р患者姓名性别年龄病区床号Р因病在我院住院治疗,因自身有特殊情况需要请假外出离院。患者住院期间不能离开医院,因为病人离院后医院将无法及时观察病情变化,并根据具体病情进行诊疗活动。现再次向患者告知病情及医疗风险,强烈要求患者留院观察。患者已知道医生的上述建议,但仍坚持离院,并且知道自己有选择离院的权利和自由。Р1、患者离院期间如发生病情变化,应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救,同时向我院报告。Р2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。Р3、患者因离开医院后如出现病情变化,导致不良后果和意外事件发生,其法律责任均由患者及其家属(或监护人)承担。Р值班医生或护士签名: 科室电话:Р年月日时分Р签(我已知道上述内容,但仍坚持离院) Р患者或监护人签名(或手印): 患者电话:Р年月日时分Р附件2、Р中心医院Р患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单Р姓名性别年龄病区床号Р因病在我院住院治疗,于年月日时分发现患者未经请假自动外出离开我院。医院于当日时分由医生或护士向其本人或家属电话告知:住院期间不能离开医院,因为病人离院后医院将无法及时观察病情变化,并根据具体病情进行诊疗活动。现已向患者告知病情及医疗风险,并要求患者由家属陪同安全返院观察。患者或家属表明已知道医生的上述建议,但仍坚持离院,并且知道自己有选择离院的权利和自由。Р1、患者离院期间如发生病情变化,应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救,同时向我院报告。Р2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。Р3、患者因离开医院后如出现病情变化,导致不良后果和意外事件发生,其法律责任均由患者及其家属(或监护人)承担。Р值班医生或护士签名 201 年月日时分
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