陕西省特种作业人员体格检查表姓名性别男出生年月日年龄婚否文化程度民族汉职业联系电话半身一寸免冠照片体检单位盖章籍贯住所及通讯处毕业学校或工作单位营养及发育状况良好中等欠佳消瘦肥胖既往病史器质性心脏病、癫痫、美尼尔氏综合症、眩晕综合症、癔症、震颤麻痹症、精神病、痴呆症及其他疾病和生理缺陷过敏史家族病史内科血压: / mmHg 心率: 次/分呼吸心脏及血管消化肝胆脾内分泌医师意见: 签字: 精神神经膝反射:亢进、正常、减低震颤: 有、无肌张力:亢进、正常、减低病理反射:阴性、阳性肌力: O 级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级外科身高 cm 体重 Kg 体重指数医师意见: 签字: 头颈甲状腺胸廓淋巴脊柱四肢关节疝皮肤肛门扁平足泌尿生殖器五官科眼视力左矫正视力左辨色力医生意见: 签字: 右右沙眼左眼压其他眼疾右耳听力左公尺耳疾右公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉唇腭口吃齿龋齿缺齿牙周病其他心电图医师签字: 胸部 X线透视医师签字: 其他检查检查结论主检医师签字(盖章) 检查医院意见主检医院(盖章) 年月日备注
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