) (固话) 电子邮箱:(此项如果没有可填无) 职工是否参加工伤保险(请在□内打√单项选择) □是□否用人单位信息栏用人单位全称: 法定代表人姓名: 用人单位联系人姓名: 单位联系人身份证号码:单位固话电话:传真: 联系人手机号码: 电子邮箱: (此项如果没有可填无) 鉴定申请信息栏申请主体(请在□内打√单项选择) □用人单位□工伤职工或者其近亲属□双方工伤事故发生时间或职业病诊断时间: 年月日受伤害部位: 受伤和治疗过程简述山东省劳动能力鉴定申请表(确认事项) 申请事项确认栏不服市级鉴定结论通知书文号: 鉴定结论:劳动功能障碍程度为级;生活自理障碍程度为自理障碍收到鉴定结论日期: 年月日再次鉴定申请项目(请在□内打√单项选择) □劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度□其他鉴定科目(请在□内打√单项选择) □1骨科、烧伤科; □2神经科、精神科; □3职业病科; □4眼科; □5耳鼻喉科; □6其他送达地址确认栏工伤职工送达地址收件人姓名手机号码通信地址:省市县(市、区)镇( 街道) 邮政编码: 用人单位送达地址用人单位联系人姓名手机号码通信地址:省市县(市、区)镇( 街道) 邮政编码: 申请人声明本人已阅读并同意《工伤职工劳动能力鉴定须知》所述的各项条款,并保证所填信息真实、有效。送达请以送达地址确认栏中所填写的信息为准,如需改变本人将以书面方式通知贵委,如本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形, 本人愿意承担法律责任。申请人签名(或按手印) 年月日申请单位声明本单位已阅读并同意《工伤职工劳动能力鉴定须知》所述的各项条款, 并保证所填信息真实、有效。用人单位联系人为本单位再次鉴定过程中的全权代理人, 送达地址以本表填写信息为准, 如需改变本单位将以书面方式通知贵委,如本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形,本单位愿意承担法律责任。法定代表人签字(或加盖公章): 年月日备注栏
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