黄秀玲、主管患者各 1 个入院记录没有补充诊断; 主管患者首程心率与入院记录心率前后不一致。本月病历质控绩效考核 57 分。医级质控病历 44 份,退档 22 份,退档率 45.45% ,列医院第 8 位。主管患者住院号 204131 因诊疗计划缺饮食/ 护理级别退档。 3、住院超过 30 天患者管理:住院号 206345 ,诊断鼻咽癌,主管医师, 患者住院 39 天,缺大查房及阶段小结记录;住院号 206679 ,诊断右眼动眼神经麻痹,主管医师,阶段小结的诊疗计划不够完善。 4、危重病人管理:主管医师,抢救记录完成时间超过 6 小时。韦嵩科主任:因为医务质控对我科的质量检查主要从病历书写情况反映出医疗核心制度的执行情况, 故可以看出, 本次职能部门反馈的均为病历书写中存在问题, 与我科目前病历书写质量差有一定关系, 可作为本次质量控制小组重点讨论及整改的重点来做, 追踪观察如短期内不能解决, 进入持续改进项目。三、针对我科目前存在的主要问题进行原因分析并提出整改措施本月检查主要问题是:病历书写质量低、问题较多。原因分析: 1 、主管医师自我要求不足,主观上没有重视; 2 、上级医师要求不高,客观上导致主管医师思想松泄; 3 、质控小组未规范开展质控,没有执行相应的处罚措施; 4 、医师过于依赖医院模板仍有少量缺陷的医疗模板。整改措施: 1、要求各住院医师自行学习广西第三版医疗文书书写要求及规范, 学习医院的病历质控环节质量、终末病历质量要求; 2 、要求上级医师除查房巡视患者外,还要对主管医师书写的病历进行审查和修改,及时指出存在问题,以免屡次犯错; 肿瘤内科一病区-5- 3 、质控小组每月的病历质量自查结果要及时反馈给主管医师,及时改正并要求其签字确认,并对照情况相应处罚; 4 、与医务科、信息科反映医疗模板的缺陷,补漏查缺。记录者: 科主任: 2015 年2月 10日
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