内涵不够 3病历归档不及时改进措施: 1全科再次认真学习病历书写规范,电子病历规范 2学习上级医师查房书写格式及具体要求,加强业务学习 3要求出院病历 48小时内必须归档,不归档不下班上次问题改进效果追踪: 7 月份质量与安全管理团队活动记录日期: 2014 年7月主持人: 参加人员:全体医护人员记录者: 本次活动主题: 门诊管理活动内容及结果: 现场考察。检查门诊医师上班时间是否能够按时上下班查阅就诊记录。对门诊医师“合理检查、合理治疗、合理用药”进行监督。检查各 20份门诊病历文书(含病历、处方、治疗单、申请单等) 查阅排班本。现场考察。副高以上医师出门诊每周不少于 1次。存在问题及原因分析: 部分门诊医师未按时上班,有随意换班及顶替现象发生。部分门诊病例检查过多、用药不合理 2份门诊病历字迹潦草、诊断及治疗难以辨识改进措施: 上次问题改进效果追踪: 通过八月份的专项活动,都能按时完成病历及时打印,对出院病历随出随完成归档,上级医师查房格式符合要求,但其内函还有待进一步提高 8 月份质量与安全管理团队活动记录日期: 2014 年8月主持人: 参加人员:全体医护人员记录者: 本次活动主题: 安全用药活动内容及结果: 抽查每个医生 20份门诊处方及 10份住院病历用药情况抽查每个医生 20份住院部处方及 10份住院病历用药情况抽查 2名医生毒性药品、麻醉药品、精神药品的管理及使用规范了解情况检查药物不良反应上报情况存在问题及原因分析: 部分门门超剂量使用用药存在超剂量、超范围使用情况未及时上报 1份药物不良反应改进措施: 上次问题改进效果追踪: 9 月份质量与安全管理团队活动记录日期: 2014 年9月主持人: 参加人员:全体医护人员记录者: 本次活动主题: 活动内容及结果: 存在问题及原因分析: 改进措施: (措施应为能够实施) (手写) 上次问题改进效果追踪: (手写)
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