自制饮品制售 10. □其他类食品制售备注: 如申请散装食品销售, 是否含散装熟食销售:□是, □否; 如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售:□是, □否。其它相关业务仓库地址是否变更: □是, □否;如变更,新地址为:省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道) 村(路/弄) 门牌号码。有效期至年月日是否申请延续: □是, □否6 其他信息经济性质: 邮政编码: E-mail : 保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人签字(盖章):指定代表或委托代理人签字: 年月日年月日 7 法定代表人(负责人)变更情况登记表项目原法定代表人(负责人)情况申请变更法定代表人(负责人)情况姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话法定代表人(负责人)签字: 年月日备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。法定代表人(负责人)承诺(声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位, 不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务) 许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。签字(盖章): 年月日 8 (身份证件复印件粘贴处) 9 食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表原食品安全专业技术人员、管理人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话 10 食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注申请变更食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注
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