肺结核患者治疗记录卡Р 省(自治区、直辖市) 地(市) 县Р姓名: 性别: 出生年月: 详细地址: Р工作单位: 登记号病案号: 患者联系电话: Р诊断: 治疗前痰菌检查结果: 治疗分类:初治复治Р管理方式:全程督导强化期督导全程管理自服药Р督导人员:医生家属志愿者Р始治方案: 更改方案: Р服药记录:始治日期: 年月日停止治疗日期: 年月日Р患者签名: 完成疗程时督导人员( )签名Р填写说明:Р每次领取药品侯,由县(区)级医生在确定治疗日期的格内划“×”,如2月5日领取药品,Р如方案规定为隔日服药,领取了2个月的药品,则在第一月的6日起,隔日化“×”,直至3月Р序的第4日。每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○,即为。若2月18日末服药,而在Р2月19日补服一次,则应在19日的空格内只化○,20日又按原规定服药,连续的记载为:18日Р为×、19日为、20日为○,一目了然,提示18日患者漏服药一次,19日弥补上,20日起照常Р服药。如方案规定为每日服药,领取了2个月的药品,则在第1月序起的6日起,每日划划“×”,Р直至第3月序的第4日。每日服药后在×的外面加圈○,即。Р1查痰记录[预约日期有县(区)结防机构填写]Р预约日期Р送检日期Р延迟、提前(天)Р痰检结果Р2用药延误记录[由督导员填写]Р日期Р漏服次数及原因Р补服次数Р断药次数Р3访视及不良反应记录[有乡镇(社区卫生服务中心)及县(区)医生在访视时分别填写]Р日期Р督导访视内容及改进意见Р访视人(单位)
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