肺结核患者治疗记录卡省(自治区、直辖市) 地(市) 县姓名: 性别: 出生年月: 详细地址: 工作单位: 登记号病案号: 患者联系电话: 诊断: 治疗前痰菌检查结果: 治疗分类:初治复治管理方式:全程督导强化期督导全程管理自服药督导人员:医生家属志愿者始治方案: 更改方案: 服药记录:始治日期: 年月日停止治疗日期: 年月日患者签名: 完成疗程时督导人员( )签名填写说明: 每次领取药品侯,由县(区)级医生在确定治疗日期的格内划“×”,如 2月5日领取药品, 如方案规定为隔日服药,领取了 2个月的药品,则在第一月的 6日起,隔日化“×”,直至 3月序的第 4日。每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○,即为○×。若 2月 18日末服药,而在 2月 19日补服一次,则应在 19日的空格内只化○, 20日又按原规定服药,连续的记载为: 18日为×、 19日为○×、 20日为○,一目了然,提示 18日患者漏服药一次, 19日弥补上, 20日起照常服药。如方案规定为每日服药,领取了 2个月的药品,则在第 1月序起的 6日起,每日划划“×”, 直至第 3月序的第 4日。每日服药后在×的外面加圈○,即○×。 1查痰记录[ 预约日期有县(区)结防机构填写] 预约日期送检日期延迟、提前(天) 痰检结果 2用药延误记录[ 由督导员填写] 日期漏服次数及原因补服次数断药次数 3访视及不良反应记录[ 有乡镇(社区卫生服务中心)及县(区)医生在访视时分别填写] 日期督导访视内容及改进意见访视人(单位)
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