性或稳定性眼底病除外)。 11.两上肢或两下肢不能运用者。 12.两耳听力均在 3米以内,或一耳听力在 5米以内、另一耳全聋,或双耳全聋者(拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外)。 13.屈光不正(近视眼或远视眼),镜尺度数大于 800 度,或单盲、双盲者(拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外)。 14. 口腔有生理缺陷或因耳鼻喉科疾病妨碍发音者(拟从事特殊教育的人员可视具体情况除外)。 15.面部有较大面积疤、麻、血管瘤或白癜风、黑色素痣等。 16.除以上各项外,有其他影响健康和教学工作的疾病者。姓名性别出生年月照片婚姻民族籍贯文化程度职业专业工作单位联系电话身份证号既往病史(在每一项目后面打“√”回答“有”或“无”) 请本人如实提供病史,如隐瞒严重疾病,后果自负。受检者签字: 精神病有□无□高血压有□无□癫痫病有□无□心脏病有□无□癔症有□无□脑中风有□无□病毒性肝炎有□无□糖尿病有□无□结核有□无□肾炎有□无□性病有□无□慢性肾功能衰竭有□无□恶性肿瘤有□无□血液病有□无□其他病史有□无□内科血压 mmHg 肝医师意见: 签名: 心脏脾肺其他神经系统外科身高厘米体重公斤医师意见: 签名: 皮肤甲状腺淋巴结乳腺脊柱四肢关节肛门、生殖器其他化验单粘贴处注:此表正反面打印。眼科裸眼视力右矫正视力右色觉医师意见: 签名: 左左眼底其他眼病耳鼻喉科听力左耳(耳语) 米嗅觉医师意见: 签名: 右耳(耳语) 米耳鼻咽喉其他口腔科唇腭口吃医师意见: 签名: 舌牙齿及牙周粘膜其他化验全血细胞分析尿十项镜检血糖( GLU ) 丙氨酸氨基转移酶( ALT ) 肌酐( CR ) 天冬氨酸氨基转移酶( AST ) 尿素氮( BUN ) 心电图建议: 医师签名: 放射科建议: 医师签名: B超检查建议: 医师签名: 体检结果及建议建议: 医师签名: 体检结论主检医师签字: 体检医院公章: 年月日
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